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※初診のご予約の方は下記の項目にすべてご回答下さい。問診表の代わりとなります。（ご不明な項目は空欄でokです）また、お問い合わせの方はすべての項目にご回答いただく必要はありませんが、なるべくご回答いただく事でより的確な返答ができますので、差し支えなければ、ご記入いただくようお願い致します。

お問い合わせまたはご予約の情報が当院に届き次第、ご返答を差し上げますが48時間以内に連絡が無い場合またはご予約の前日までに連絡が無い場合はサーバ側でスパム扱いとなり当院に情報が届いていないことが考えられますので、その際はお手数ですが、再度このフォームから別の電子メールアドレスで送信していただくか、お電話にてご連絡をお願い致します。

個人情報の取扱について
あん摩マツサージ指圧師、はり師、きゆう師等に関する法律第7条の2の規定により鍼師、灸師、あんま・マッサージ・指圧師には守秘義務が科されておりますので、業務上知り得た事項について外部へ漏洩することはございませんのでご安心ください。詳しくは当院サイトの個人情報の取扱についてをご覧下さい。

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○今回のお問い合わせまたはご予約確定のための当院からの連絡方法
電話連絡　Ｅ－ＭＡＩＬ

○今後、当院からのご案内について
葉書のみ受け取る 電子メールのみ受け取る どちらも受け取らない

○ホームページ/ブログ（お持ちであれば）

○ご職業（業種）

○ご職業や日常生活で当てはまるものをすべてお選び下さい 立ち仕事が多い
デスクワークが多い
重い荷物を持つ事が多い
パソコン操作が多い

○既往暦について
1.現在までに大きなご病気や手術を受けたことがある。 ある
ない
　病名：

○最も気になる症状

備考

○治療希望日や時間帯をお聞かせ下さい。（例　2010年1月15日　16:00～など）
※希望日、希望時間帯を複数ご記入いただくと、よりご希望に添えると思います。

○ご希望の治療内容を以下から選択して下さい。（炎症など急性の症状があるときは、ご希望に沿えないことがあります。）
鍼灸治療（50～60分　5000円） 半身マッサージ（初回のみのお試しコース 2500円） 全身マッサージ（60分　4500円） 全身マッサージ（90分　6500円） 全身マッサージ（120分　8500円） 鍼灸+全身マッサージ（100分～120分　9000円） 症状に合わせて当院で判断